AnamnesePersönliche Daten / Datos personales / Personal InformationPatient/in Frau Herr KindVornameNachnameStraße/HausnummerPostleitzahl/OrtGeburtstagTelefon oder MobilE-MailErziehungsberechtigte Person Mutter Vater VormundVornameNachnameStraße/HausnummerPostleitzahl/OrtGeburtstagTelefon oder MobilE-MailVersicherung / Seguro / InsuranceVersicherungsart Gesetzlich PrivatName der KrankenkasseAllgemeine Gesundheit / Salud / HealthLeiden Sie an folgenden Erkrankungen? Herz-Kreislauf-Erkrankungen Bluthochdruck Diabetes Asthma Schilddrüsenerkrankungen Blutgerinnungsstörungen Infektionskrankheiten Andere KeineBitte angeben:MedikamenteNehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Ja NeinWelche Medikamente?Allergien Ja NeinWelche Art von Allergie?Zahnmedizinische Fragen Schmerzen Zahnfleischbluten ZähneknirschenSchwangerschaft Ja NeinBitte lesen Sie vor Ihrer Einwilligung unsere Datenschutzerklärung Einwilligung zur Datenverarbeitung Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und nach bestem Wissen richtig sind. Ich willige ein, dass die von mir angegebenen personenbezogenen Daten einschließlich meiner Gesundheitsdaten zum Zweck der Vorbereitung und Durchführung meiner zahnärztlichen Behandlung verarbeitet werden. Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen.Unterschrift des Patienten / ErziehungsberechtigtenName als UnterschriftSubmit Form